O projektu

Virtuální pacienti, vážné a seriózní hry představují výukové objekty, které jsou stále více využívány v celoživotním vzdělávání lékařů a dalších zdravotnických profesionálů. Projekt Leukemik.cz představuje sérii virtuálních pacientů – interaktivních kazuistik, které umožňují procházet diagnosticko-terapeutické postupy u chronické myeloidní leukemie (CML) a akutní lymfoblastické leukemie s pozitivním Philadelphia chromozomem (Ph+ ALL). Ačkoli největší uplatnění se předpokládá především u hematoonkologů, tato edukační IT platforma se může stát zajímavým zdrojem informací i pro specialisty v dalších lékařských oborech.

Co je virtuální pacient?

Virtuální pacient je interaktivní počítačová simulace reálné klinické situace nebo případu, která je vytvořena za účelem vzdělávání v lékařských a zdravotnických oborech. Jedná se o výukové modality, které jsou často nasazovány pro podporu nácviku dovedností, jako jsou klinické rozhodování a kritické myšlení.

Virtuální pacienti jsou občas nesprávně zaměňováni za pacientské trenažéry, které jsou obvykle k vidění a k užitku v komplexních simulačních centrech, a to k nácviku dovedností důležitých pro urgentní a intenzivní medicínu. Korektní vnímání virtuálních pacientů však směřuje spíše k softwaru, který provází uživatele reálnou klinickou situací, předkládá mu problémy či otázky a poskytuje zpětnou vazbu ke zvolenému řešení, a to při volbě správných i chybných odpovědí.

Virtuální pacienti a celoživotní vzdělávání

Projekt Leukemik.cz ve svých virtuálních pacientech využívá čtyři hlavní pilíře učení identifikované kognitivními vědami: pozornost, aktivní učení, zpětnou vazbu a konsolidaci. Důležitým aspektem je i fakt, že autoři při tvorbě obsahu a popisu jednotlivých situací dbají na odkazování se na odbornou literaturu a doporučené klinické postupy – guidelines. Projekt tedy umožňuje interaktivní formu učení, která vhodně doplňuje klasické formy postgraduálního vzdělávání lékařů, zvláště pak hematoonkologů.

Ponatinib v léčbě CML a Ph+ALL1

Farmakoterapie pacientů s jakýkoli hematologickým onemocněním je netriviální proces. Pro CML a Ph+ALL zde citujeme z práce Daniely Žáčkové:
Zavedení imatinibu jako prototypu cílené terapie tyrosinkinázovými inhibitory (TKI) do klinické praxe zlepšilo prognózu pacientů s CML do takové míry, že se většina nemocných, u nichž je choroba zjištěna v chronické fázi, dožívá stejné délky života jako onemocněním nezatížená věkově odpovídající populace. Asi u 25–30 % pacientů však léčba imatinibem selhává, nejčastěji z důvodu přítomnosti mutací Bcr-Abl kinázové domény. K překonání rezistence byly vyvinuty ještě účinnější TKI druhé generace – dasatinib, nilotinib a bosutinib. I přes jejich nespornou účinnost ani jeden z dostupných TKI první a druhé generace není účinný proti polyrezistentní mutaci T315I. Za účelem zvládnutí této mutace byl vyvinut TKI třetí generace – ponatinib. Na základě výborných výsledků dosažených v klinické studii II. fáze u významně předléčených pacientů byl ponatinib schválen v prosinci 2012 ve Spojených státech amerických k léčbě pacientů s CML a Ph-pozitivní akutní lymfoblastickou leukemií ve 2. linii, a v červenci 2013 i v Evropě pro situace selhání či nesnášenlivosti dasatinibu či nilotinibu nebo v případě výskytu mutace T315I. Na základě narůstající evidence o závažných cévních nežádoucích účincích u pacientů léčených ponatinibem byla po dočasném stažení přípravku z amerického trhu a pozastavení studie II. fáze zpřísněna indikační kritéria a přijata řada bezpečnostních opatření umožňujících návrat ponatinibu do klinické praxe jako nepostradatelného nástroje pro optimální léčebnou péči u pacientů s CML, zvláště jsou-li nosiči mutace T315I nebo u nich selhala léčba TKI druhé generace. Při dodržení všech dalších bezpečnostních aspektů, včetně řádného zhodnocení vstupního kardiovaskulárního rizika, včasného rozpoznání a bedlivého monitorování rozvoje případných nažádoucích účinků za podmínek úzké spolupráce s příslušnými specialisty v rámci multidisciplinárního přístupu, představuje ponatinib cenný a nepostradatelný nástroj v současné nabídce prostředků pro optimální léčebný postup u pacientů s CML a Ph+ ALL – mnohdy jediný, který lze v dané situaci použít a který má reálnou šanci na úspěch.

ponatinib-molecule

Obrázek 1: Záměna aminokyselin izoleucinu za threonin v Bcr-Abl kináze na pozici 315 v rámci mutace T315I. V důsledku záměny je znemožněna vodíková vazba mezi aminokyselinou na pozici 315 a TKI 1. a 2. generace, a rozvětvený boční řetězec izoleucinu (vyznačen přerušovanou čarou) navíc brání vstupu TKI do ATP-vazebné kapsy Abl. Atomy uhlíku jsou vyznačeny šedě, kyslíku červeně a dusíku modře

ponatinib-molecule

Obrázek 2: Chemická struktura ponatinibu. Je vyznačeno 5 oblastí, kde byla struktura optimalizována za účelem zvýšení afinity molekuly ponatinibu k aktivnímu místu vazby Bcr-Abl kinázy a obejití blokujícího vlivu mutace T315I: A – spojovací oblast, optimalizovaná za účelem zvýšení afinity, lipofility a celkové perorální dostupnosti; B – trojný uhlíkový můstek, zásadní k přemostění objemného izoleucinu přítomného u mutace T315I; C – kruh A, který se váže k hydrofobní kapse Bcr-Abl kinázy; D – spojovník 2, kopírující strukturu molekuly Bcr-Abl a vytvářející vodíkové vazby s rezidui D381 a E286; E – kruh B, vytvářející důležité vodíkové můstky mezi piperazinem a rezidui I360 Bcr-Abl kinázy. Vyznačeny jsou též 4-methylpiperazinová a trifluormethylová skupina, rovněž přispívající k maximální inhibici Bcr-Abl.

ponatinib-molecule

Obrázek 3: Schéma vazby ponatinibu k Bcr-Abl kináze nesoucí mutaci T315I. Trojný uhlíkový můstek (žlutě) je při vazbě ponatinibu (zeleně) zásadní pro překonání mutace T315I (modře).

Herní komponenta v projektu Leukemik.cz

Cílem vážných a seriózních her je efektivní předávání znalostí, avšak takovou formou, která bude bližší hraní než klasickému učení. Vážná –seriózní hra se v medicínském pojetí dá chápat zejména jako trénink dovedností kritického myšlení, klinické posuzování a rozhodování, a to bez rizika závažných následků pro skutečné pacienty.

Herní komponentou v projektu Leukemik.cz je přiřazování bodového ohodnocení každé správné i špatné odpovědi. Podobně jako v mnoha jiných oblastech však i v medicíně platí, že ačkoli některé možnosti odpovědí jsou nesprávné, jiné vysloveně správně a jediné možné, v řadě případů není postup dán zcela jednoznačně. V důsledku toho může být „správných“ (tedy v klinické praxi použitelných) několik různých odpovědí, neboť u konkrétního klinického případu existuje několik přijatelných variant dalšího diagnostického či terapeutického postupu. Jednoznačně chybné odpovědi jsou ohodnoceny záporným počtem bodů, jednoznačně správné odpovědi nejvyšším počtem bodů (v porovnání s ostatními nabízenými možnostmi). Bodové ohodnocení odpovědí, které odpovídají několika přijatelným možnostem řešení, je pak různé a může se lišit podle uvážení autora.

Některé uzly jsou doplněny fakultativními otázkami, které nejsou povinnou součástí řešení, avšak jejich správným zodpovězením může uživatel získat několik bodů navíc.

Na konci daného případu virtuálního pacienta jsou dosažené body sečteny – a podobně jako u klasických počítačových her jsou sestavovány žebříčky úspěšnosti jednotlivých „hráčů“, v tomto případě lékařů. Každý hráč si může daného virtuálního pacienta projít vícekrát, aby se pokusil zlepšit si dosažené skóre a umístil se tak ještě lépe než jeho kolegové. Díky opakovanému přehrávání tohoto scénáře se dá předpokládat, že hráč-lékař si lépe zapamatuje informace, které se autor daného virtuálního pacienta snaží svými kolegům předat.

1Text odstavce Ponatinib v léčbě CML a Ph+ALL a obrázky 1-3 byly převzaty s laskavým souhlasem redakce časopisu Farmakoterapie: Žáčková D (2015): Ponatinib, tyrosinkinázový inhibitor třetí generace, v léčbě pacientů s chronickou myeloidní leukemií. Farmakoterapie 11(5):549–700.